выраженное нарушение бронхиальной проходимости что это такое

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих.

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1- антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит.

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками).

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти.

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология.

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания.

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше.

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки.

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы.

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет.

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения.

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Источник

Бронхообструктивный синдром

Что такое бронхообструктивный синдром?

Комплекс симптомов, приводящих к нарушению проходимости воздуха по бронхиальным путям, называется бронхообструктивным синдромом. Бронхообструктивный синдром является следствием воспалительного процесса слизистой оболочки, спазма гладких мышц и гиперсекреции подслизистых желёз бронхиального дерева.

По какой причине развивается бронхообструктивный синдром?

В качестве наиболее вероятных причин развития комплекса симптомов необходимо выделить инфекционные, вирусные, воспалительные заболевания и аллергические реакции организма. Бронхообструктивный синдром могут спровоцировать заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни органов дыхания, патологии желудочно-кишечного тракта, психологические расстройства.

В соответствии с характером развития и в зависимости от причин, его спровоцировавших, бронхообструктивный синдром разделяют на следующие виды: аллергический, иммунный, аспирационный, инфекционный, обтурационный, ирритативный, гемодинамический, эндокринный, неврогенный, токсический. В зависимости от продолжительности и характерных проявлений синдром оценивают как острый (внезапный), затяжной и постоянный. Острый бронхообструктивный синдром продолжается не более двух недель, затяжной — более двух недель, а постоянный характеризуется появлением более трёх раз за год. Исходя из степени тяжести выделяют лёгкую, умеренную (среднюю) и тяжелые формы.

Симптомы бронхообструктивного синдрома

Симптоматика зависит от вида бронхообструктивного синдрома. Например, при аллергической форме синдрома возникают приступы внезапного кашля, слышны хрипы при дыхании, одышка, возникает чувство сильного беспокойства. Аспирационная форма сопровождается рвотой, усилением приступов кашля в лежачем положении, приступами удушья.

Проведение диагностики в медцентре

При появлении первых признаков бронхоаденита обратитесь за помощью к пульмонологу. Установить наличие бронхообструктивного синдрома позволяют анализ крови, кожные пробы, серологический анализ. В качестве наиболее информативных инструментальных видов диагностики могут назначать электрокардиограмму, бронхоскопию, бронхографическое исследование, сцинтиграфическое исследование лёгких, ангиопульмонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, рентгенографию. Проведение вышеуказанных методов инструментальной диагностики позволяет абсолютно точно определить причины появления бронхообструктивного синдрома.

Лечение бронхообструктивного синдрома

Лечение, прежде всего, направлено на устранения заболевания-провокатора. Медикаментозная терапия включает в себя противовоспалительные и бронхолитические лекарственные препараты. Улучшить проходимость в бронхиальных путях воздуха позволяют дренаж, массаж, дыхательная гимнастика. В процессе лечения активно используются методы физиотерапии, иммуностимуляторы и поливитаминные комплексы. Отсутствие адекватного лечения может спровоцировать развитие таких тяжелых патологий, как сердечная недостаточность, пневмония, бронхиальная астма. В отдельных случаях отсутствие лечения бронхообструктивного синдрома способно привести к летальному исходу.

Профилактика заболевания

В качестве основных профилактических мер рекомендуют ведение здорового образа жизни, занятия спортом, правильное и регулярное питание, приём поливитаминных комплексов, прогулки на свежем воздухе.

Источник

Нарушения бронхиальной проходимости и ателектазы и ретенционные кисты

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы начинаем сейчас с макроскопических изменений в виде ателектазов, ретенционных кист. Можно начинать презентацию.

«Нарушения бронхиальной проходимости и ателектазы и ретенционные кисты».

Основные вопросы, которые сегодня будут в центре нашего внимания. Нормальная анатомия долей легких в рентгеновском и КТ-изображении, естественно, ателектазы обтурационные и другие виды ателектазов, которые могут возникать с точки зрения дифференциальной диагностики, особенности семиотики. А также в заключении немного о ретенционных кистах как об особой форме патологии бронхиального дерева, которая возникает в результате нарушения бронхиальной проходимости.

Я очень коротко напомню несколько общеизвестных правил (или истин), связанных с расположением долей легких. Мы не будем сегодня затрагивать сегментарное строение легких – это отдельная тема и, наверное, мы посвятим этому отдельную сессию. Но в самом общем виде доли легкого изображаются или проецируются на рентгеновских снимках примерно таким образом.

Вы хорошо помните, что в правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя. В левом легком две доли, которые разделены междолевой щелью: верхняя и нижняя доля. Здесь они показаны разными цветами.

Хорошо видно, что косая междолевая щель начинается от диафрагмы и продолжается в сторону позвоночника. Горизонтальная междолевая щель начинается от корня легкого и располагается почти горизонтально по направлению к грудной стенке, к передней части грудной стенки.

Вы также хорошо видите, что на обзорных рентгеновских снимках прямой и боковой проекции есть очевидное совершенно наслоение отдельных долей друг на друга. Особенно это видно в прямой проекции. Поэтому, конечно, когда речь идет о патологии долей и сегментов легких, рентгенологи (также как и лечащие врачи) все-таки чаще пользуются снимками в боковой проекции. Это позволяет точно установить топику изменений и оценить, какие именно изменения, где именно располагаются те или иные изменения.

Напомню, косая междолевая щель – от границы передней средней трети диафрагмы через корень легкого к позвоночнику. Обычно это четвертый, реже пятый, иногда третий грудной позвонок. В виде прямой линии или почти прямой линии.

Горизонтальная междолевая щель, которая в норме существует в правом (иногда, в качестве варианта развития, она наблюдается и в левом легком) – от корня легкого, от середины косой междолевой щели к передней поверхности грудной стенки чуть под наклоном к диафрагме.

Соответственно, горизонтальная междолевая щель справа разделяет верхнюю и среднюю долю. А косая междолевая щель разделяет верхнюю и среднюю долю справа от нижней, а в левом легком – верхнюю долю от нижней.

Если переходить от этой семиотики к компьютерно-томографическому изображению, условно мы видим междолевые щели (косые междолевые щели) в поперечном сечении.

Возьмем компьютерно-томографический срез, который проходит на уровне дуги аорты. Она красным цветом показана в центре этого схематического изображения. На таком схематическом изображении мы видим, что большую часть передних отделов грудной полости занимают верхние доли легких. Горизонтально практически располагаются косые междолевые щели. А также у задней поверхности грудной стенки можно наблюдать верхушки нижней доли – это обычно шестые сегменты.

Если спуститься вниз, на уровень основания сердца, на уровень нижних легочных вен, естественно, в средостении мы видим камеры сердца: правый, левый желудочек, правое, левое предсердие. Соответственно, средняя доля справа, язычковые сегменты слева и основной массив нижних долей. Они располагаются в задней части, соответственно, правого и левого гемоторакса.

Конечно, при компьютерной томографии мы получаем возможность более точно, более детально оценить расположение анатомических структур в грудной полости. Во многих случаях это, конечно, помогает в оценке состояния дыхательных путей.

Я напомню, что в силу строения бронхиального дерева, мы выделяем бронхи различного калибра. В целом, бронхи как воздухопроводящие пути и респираторные отделы легкого, которые заканчиваются мелкими бронхами (ацинусами и альвеолами) – здесь это схематически представлено. Соответственно, бронхи (20 с лишним генераций бронхов обычно насчитывается) – это воздухопроводящие пути.

Характерно, что нарушение бронхиальной проходимости на каждом уровне такого дихотомического деления бронхиального дерева сопровождается своеобразными изменениями в грудной полости и в легочной ткани. Они имеют достаточно закономерный вид, закономерные изменения при рентгеновском и томографическом исследовании.

Когда речь идет об обтурации (частичной или полной обтурации крупного бронха), в большинстве случаев возникает ателектаз. Частичный, полный – в зависимости от разных причин и разных факторов. Как правило, это патология доли или сегмента легкого, которая проявляется в виде уменьшения объема, повышения плотности, уменьшения воздушности легочной ткани.

Этот процесс может проходить несколько последовательных стадий в определенном порядке. Может возникать очень быстро – практически мгновенно. Но главным результатом, в большинстве случаев, действительно является ателектозирование части легкого.

Когда в процесс вовлекаются бронхи среднего калибра (от субсегментарных и далее до внутридольковых практически бронхов – все бронхи среднего калибра, имеющие хрящевой каркас), как правило, мы наблюдаем возникновение ретенционных кист. Ателектазы в этой ситуации возникают, конечно, но значительно реже. Это сегментарные, субсегментарные ателектазы – мы их наблюдаем гораздо реже, чем ателектазы долевые, ателектазы долей.

Если речь идет о патологии мелких бронхов дистальных отделов дыхательных путей (прежде всего, бронхиол), это нарушение бронхиальной проходимости. Сужение или обтурация этих мелких бронхов ведет к развитию бронхолитиазов, ведет к развитию воздушных ловушек, к респираторному коллапсу, который возникает при исследовании на выдох. А также, естественно, бронхоэктаза как проявления патологии мелких бронхов в результате заполнения их просвета патологическим содержимым и иногда просто расширения, заполнения их воздухом. Об этом сегодня будет подробно Ирина Александровна говорить.

Ателектаз, я напомню – это неполное растягивание или наоборот, неполное спадение легочной ткани, патологическое состояние легкого или какой-то его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха или содержат его в уменьшенном количестве и представляются спавшимися. Так определяет это большинство медицинских энциклопедий, которые сегодня доступны.

Это означает, что ателектаз может быть полным или не полным. Легочная ткань, которая располагается в зоне формирования ателектаза, может быть частично воздушной – тогда мы говорим о частичном ателектазе. Либо быть полностью безвоздушной – тогда мы видим достаточно интенсивное затенение.

Врожденный ателектаз – состояние, когда легкое не расправляется в момент рождения. Это недышавшие легкие или их части у новорожденного. Это особое совершенно состояние, мы, конечно, сегодня не будем этого вопроса касаться.

В большинстве случаев это все-таки приобретенные ателектазы, которые наблюдаются у детей и взрослых. Это вторичное спадение альвеол, воздушных альвеол в дышавшем до того легком.

Виды. Разные классификации, разные группировки, разные системы выделения различных видов ателектазов. Но наиболее часто все-таки выделяют ателектазы обтурационные – возникающие в результате закупорки относительно крупного бронха.

Ателектазы компрессионные, которые возникают в результате сдавливания легочной ткани какими-то обычно внелегочными причинами. Скажем, высоко расположенной диафрагмой, жидкостью или воздухом в плевральной полости, крупные эмфизематозные буллы. Об этом мы говорили на прошлой лекции, и я показывал такие компрессионные ателектазы.

Наконец, часть авторов выделяет так называемые рефлекторные ателектазы. Они возникают в результате воздействия различного вида раздражителей на легочную ткань и вообще на органы дыхания. Это могут быть и болевые ощущения, и нарушение подвижности отдельных частей грудной стенки или диафрагмы. Это вдыхание различных раздражающих или повреждающих жидкостей, аспирация или вдыхание различных газов. Но рефлекторное спадение части легкого (как правило, это одна или несколько долек) – здесь выделяют ателектазы округлые (мы о них поговорим сегодня) и всем хорошо известные дисковидные ателектазы или дисковидные коллапсы.

Справедливости ради следует сказать, что многие физиологи, патоморфологи, терапевты различают ателектазы и коллапсы. Чаще всего подразумевают под этим ателектазы как состояние обтурации крупного бронха, в результате которого возникает частичный или полный ателектаз. А коллапс – обозначают этим термином состояние легочной ткани, спадение легочной ткани, при котором просвет соответствующего бронха остается свободным. Поэтому компрессионные ателектазы и рефлекторные ателектазы очень часто в литературе и в клинической практике обозначаются как коллапсы.

Наконец, по объему, по степени вовлечения легочной ткани в этот процесс – это долевые, сегментарные, субсегментарные, дисковидные ателектазы, которые можно наблюдать при рентгенологическом и анатомическом исследовании.

Ателектаз легкого. Если говорить о семиотике этого патологического состояния, оно очень часто описывается в учебниках по рентгенологии, рентгенодиагностике, пульмонологии. Это патологическое состояние, которое связано с безвоздушностью целого легкого.

Оно отличается равномерным затенением половины гемоторакса. Смещением средостения – прежде всего, трахеи, которая остается видимой на фоне тени средостения, безвоздушной легочной ткани. Отсутствие просветов бронхов и сужение межреберных промежутков. Все это дает общую картину ателектаза, в общем, достаточно понятную, характерную даже при обычном рентгеновском исследовании.

Как правило, рентгенологи в этих случаях говорят о необходимости дифференциальной диагностики такого рода патологических состояний с другими причинами, приводящими к уменьшению части легкого. Среди них самая распространенная, конечно – цирроз легкого, когда тень уплотненного участка становится не совсем однородной.

Но все-таки в большинстве случаев причиной является новообразование левого главного бронха или новообразование, которое вовлекает оба долевых бронха. Мы хорошо видим смещенную трахею, главные бронхи, тень позвоночника, которая видна на фоне правого легкого, увеличенного в объеме. Это, конечно, типичная картина ателектаза всего левого легкого.

То же самое в компьютерно-томографическом изображении. Хорошо видна ателектозированная светлая легочная ткань с участками вздутия внутри этой легочной ткани. Видна опухоль, окружающая легочную артерию, изображающаяся более темным цветом. А также, естественно, культя левого главного бронха. Она, собственно говоря, и является причиной формирования такого тотального ателектаза целого легкого.

Естественно, мы говорим всегда, что такие состояния нужно дифференцировать с другим патологическим состоянием, типичным и характерным – это плевральный выпад, который тоже может создавать такое тотальное затенение легочного поля. Классическим дифференциально-диагностическим признаком здесь, конечно, является смещение средостения.

При наличии жидкости в плевральной полости, как правило, средостение смещается в противоположную сторону. Это хорошо видно по расположению трахеи, иногда по расположению тени сердца, как в данном случае.

Это пример двух пациентов, которым сделали исследование в реанимации. Задние снимки двух реанимационных пациентов – хорошо видны различия между двумя этими патологическими состояниями.

Если говорить все-таки об ателектазах более часто встречающихся, ателектазах долей и сегментов, то рентгенографические их признаки тоже достаточно хорошо известны и описаны многократно. Это, конечно же, уплотнение или (если говорить языком рентгеновской скиалогии) затенение анатомической части легкого.

Анатомическая часть здесь очень важна. Во всех случаях мы видим четкий контур затенения, который граничит с воздухосодержащей легочной тканью. Этот контур, естественно, всегда образован междолевой плеврой – добавочной или основной, косой междолевой щелью.

Эта междолевая щель всегда хорошо видна на одном из снимков в прямой или боковой проекции. Конечно, эта междолевая щель смещена в сторону средостения вверх или вниз, что свидетельствует об уменьшении объема пораженной части легкого.

Также мы хорошо видим смещение соседних анатомических структур в сторону затенения: диафрагма, сужение межреберных промежутков, смещение тени средостения в сторону безвоздушного участка. Конечно, при обтерационных ателектазах чаще всего это отсутствие просветов бронхов или так называемый обрыв или культя бронха (рентгенологи так это называют) при томографическом исследовании.

При выполнении КТ- или МРТ-исследования опять-таки уплотнение анатомической части легкого, опять уменьшение объема пораженной части легкого. Но в этом случае мы, естественно, более точно видим структуру уплотненного или безвоздушного участка. Мы очень хорошо видим расширение просветов бронхов в зоне ателектаза в результате накопления в них бронхиального секрета или воздуха, в зависимости от типа патологических изменений.

Перед вами классическая картина ателектаза верхней доли правого легкого. Уплотненная безвоздушная верхняя доля сморщена, уменьшена в объеме, располагается рядом со средостением. На реформации во фронтальной проекции вы видите, что в просвете правого главного бронха находится патологическое образование, исходящее из верхнедолевого бронха. Это и приводит к формированию такого ателектаза всей верхней доли правого легкого.

В боковой проекции это находится в передней части грудной стенки. Вот то же самое в увеличенном виде.

Хорошо видна структура ателектозированной части легкого. Помимо самого патологического образования, которое обтурирует просвет бронха, мы видим на аксиальных срезах расширенные и заполненные бронхиальным секретом более мелкие субсегментарные бронхи. Это является типичным состоянием, которое мы определяем как обтурационный ателектаз или обтурационный пневмонит, характерный для такого рода пациентов.

Несколько слов о топике, о том, где и как располагаются ателектазы с несколькими клиническими примерами.

Я уже говорил, что ателектозированная легочная ткань уменьшается в объеме. Это приводит к смещению междолевых щелей в совершенно закономерном направлении – обычно к средостению. Здесь показано направление смещения добавочной междолевой щели при ателектозировании, ателектазе верхней доли правого легкого.

Еще один пример из этой же области. Патологическое образование в проекции верхнедолевого бронха, и уменьшенная в объеме и смещенная в сторону верхнего средостения верхняя доля правого легкого.

Средняя доля при исследовании в прямой проекции не получает такого четкого, ясного отображения. Это скорее исчезновение правого контура средостения, серединной тени в этой области. А в боковой проекции прекрасно видно треугольной, трапециевидной формы уплотнение. Оно располагается в проекции средней доли, ограничено двумя междолевыми щелями, поэтому имеет, как правило, четкий вогнутый контур.

Здесь видно нелокализованное уплотнение в проекции корня правого легкого и в боковой проекции ателектаз средней доли, что и подтверждается при томографическом исследовании.

Классическая картина ателектаза нижней доли правого легкого. Горизонтальная или под углом расположенная линия, которая начинается от корня легкого и идет в сторону диафрагмы в прямой проекции и исчезновение нормального контура диафрагмы. В боковой проекции эта безвоздушная часть легкого находится в проекции задней части реберно-диафрагмального синуса.

Стандартная картина: ателектаз нижней доли правого легкого. Типичный верхний контур ателектаза, который пересекает купол диафрагмы, и уплотнение, которое располагается на фоне тени позвоночника в задней части правого легкого над диафрагмой.

То же самое в томографическом изображении. Относительно небольшая опухоль, тем не менее, полностью перекрывающая просвет нижнедолевого бронха. Как следствие этого, уменьшение объема и полный ателектаз нижней доли правого легкого – это хорошо видно на верхнем правом снимке. Сама опухоль, расширенный просвет бронха нижней доли и безвоздушная легочная ткань в проекции задней части реберно-диафрагмального синуса.

Может быть, одна из наиболее сложных клинических ситуаций – это ателектаз верхней доли левого легкого. В прямой проекции мы можем увидеть лишь нелокализованное снижение воздушности легочной ткани в верхней части левого легочного поля. А в боковой проекции типичная картина уплотнения легочной ткани в ретростернальном пространстве в результате смещения доли вперед по направлению к средостению.

В этом случае стрелками на снимке в боковой проекции обозначена уменьшенная в объеме, частично безвоздушная верхняя доля. А на рентгенограмме в прямой проекции – нелокализованное уплотнение в области верхушки левого легкого.

Вы видите, насколько она отличается от верхних отделов правого легкого. А при линейной томографии патологическое образование, аденома бронха, который обтурирует просвет верхнедолевого бронха. Он, собственно, и приводит к таким патологическим изменениям.

Иногда, особенно в тех случаях, когда существует добавочная междолевая щель, слева возникают ателектазы верхних трех сегментов. Их картина очень напоминает происходящее в правом легком. Тогда мы видим относительно четкий контур спавшейся верхней доли. В компьютерно-томографическом изображении классическое изображение ателектазов верхних трех сегментов левого легкого.

Наконец, ателектаз нижней доли левого легкого. Доля уменьшается к позвоночнику, назад и по направлению к средостению. Отсюда, естественно, в боковой проекции она занимает проекцию задней части реберно-диафрагмального синуса. А в прямой проекции ателектозированная часть легкого находится позади сердца и, так или иначе, перекрывает контур сердца в зависимости от объема пораженной части легкого.

В этой ситуации мы хорошо видим контур сердца и снаружи от него контур междолевой щели. Она ограничивает ателектаз или спавшуюся полностью, безвоздушную нижнюю долю левого легкого.

Естественно, мы в этой ситуации не видим четкого контура левой половины диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. На компьютерной томограмме хорошо видна спавшаяся, безвоздушная полностью нижняя доля левого легкого.

В данном случае это возникает в результате опухоли, которая полностью обтурирует просвет нижнедолевого бронха и вызывает такой типичный ателектаз нижней доли левого легкого.

Источник