вким что за обследование

ВКИМ (величина комплекса интима-медиа)

Метод позволяет диагностировать сужения артерий, выявить наличие атеросклеротических бляшек в просвете сосудов и оценить их размеры

Диагностика ВКИМ позволяет оценить толщину, эластичность сосудистой стенки сонных артерий, что дает возможность косвенно судить о состоянии сосудистой стенки других артерий, в том числе коронарных и мозговых. Метод позволяет диагностировать сужения артерий, а также выявить наличие атеросклеротических бляшек в просвете сосудов и оценить их размеры.

Проведение исследования ВКИМ (величина комплекса интима-медиа) в клинике «Медсервис»

Методика проведения исследования аналогична другим методам ультразвуковой диагностики сосудов головы и шеи. Пациент ложится на кушетку. Перед началом процедуры на тело пациента в районе области исследования наносится специальный гель для лучшего контакта датчика с поверхностью кожи. Далее врач перемещает датчик по разным участкам головы и шеи. Ультразвуковые волны, отражаясь о частицы крови и стенки сосудов, в режиме реального времени формируют на экране монитора изображение. Ультразвуковое изображение структур артериальной стенки основано на различии акустической плотности тканей артериальной стенки и отражении УЗ-луча от поверхности раздела тканей различной УЗ-плотности.

Метод является достоверным способом оценить состояние сосудов и получить следующие результаты:

Показания

Своевременное проведение диагностики ВКИМ и обнаружения проблем в сонной артерии позволит врачу назначить эффективное лечение и избежать осложнений.

Основными показаниями для оценки ВКИМ являются подозрения на возникновение или прогрессирование следующих заболеваний:

Оценка величины комплекса интима-медиа также рекомендуется в качестве профилактической меры оценки риска возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний. Зачастую патологии сосудов начинают формироваться без каких-либо внешних проявлений, и только проведение ультразвукового исследования с оценкой ВКИМ позволит выявить заболевание на ранней стадии развития.

Противопоказания

Единственным ограничением для проведения процедуры является нарушение кожных покровов в зоне исследования. Диагностику можно будет провести позже, после выздоровления пораженных участков кожи.

Подготовка к процедуре

В день исследования пациент должен отказаться от курения и употребления тонизированных напитков (кофе и др.).

Перед исследованием не следует применять лекарственные препараты, изменяющие тонус сосудов – гипотензивные препараты, нитраты, спазмолитики и некоторые другие лекарственные средства. Есть препараты, которые нельзя отменять – проконсультируйтесь с Вашим лечащим доктором.

Результаты исследования

Преимущества медицинского обслуживания в клинике Медсервис

Все честно

Назначаем только необходимые обследования и анализы

Лечим и вылечиваем

Подвердят более 212 000 наших пациентов

Хайтек народу

Передовые технологии только от мировых брендов

Богатый опыт

К Вашим услугам весь наш опыт наработанный за 13 лет

Примечания к прайсу:

1 — Цена окончательная, дополнительные скидки и скидки по дисконтным картам не предоставляются;

Приведённые цены и характеристики услуг носят исключительно ознакомительный характер и не являются публичной офертой

Уважаемые пациенты, обращаем Ваше внимание, что возможно несоответствие цен в представленном прайс-листе с фактическими ценами в связи с техническими погрешностями. Непосредственно в день обращения за получением услуги, Вы вправе ознакомиться с действующим прайсом.

Источник

Исследование нервной системы с помощью функциональной диагностики. Часть 1. Вызванные потенциалы

Структура статьи

Что мы знаем про функциональную диагностику?

Есть расхожее выражение, что наука не стоит на месте. Несомненно, в полной мере это относится и к медицине.

А ведь такая картинка далеко не всегда может показать, как функционирует орган в определенный момент времени.

К примеру. МРТ головного мозга — это набор изображений (срезов) вещества головного мозга. На этом изображении можно увидеть изменения, например, очаги инсульта или опухоль. Однако, картинка остается картинкой. Мы видим мозг, но его изображению не можем сказать, как именно функционируют отдельные его части. Особенно актуально это становится в случае, когда клиника поражения головного мозга есть, а изменений на «фотографии» мозга — нет.

Тоже будет касаться и других методов, и других органов.

Так что такое функциональная диагностика? Ответ становится очевиден — это исследования, позволяющие оценить функционирование различных органов и систем.

С одним из таких методов Вы несомненно знакомы лично — это электрокардиография ( ЭКГ ). При помощи ЭКГ можно оценить электрическую активность сердца, которая будет изменяться при различных патологических процессах. А еще есть суточное мониторирование ЭКГ (его так же называют холтеровским мониторированием). Ведь ЭКГ записывается в течение нескольких секунд и если заболевание проявляет себя время от времени, хотя бы и только во сне, то зафиксировать изменения на обычной ЭКГ нет никакой вероятности. Запись ЭКГ в течение суток во много раз увеличивает шансы на успешный поиск патологии.

Собственно на этих двух последних строках знания о исследовании функционирования нервной системы заканчивается у подавляющего большинства пациентов и, к огромному сожалению, у многих врачей.

В течение десятилетий существуют зарекомендовавшие себя, проверенные инструментальные методы диагностики — электронейромиография и исследование вызванных потенциалов головного мозга. Для многих специалистов, не только в России, но и «на Западе», эти диагностические процедуры ассоциируются только с несколькими относительно редкими неврологическими заболеваниями. И очень зря.

Что такое вызванные потенциалы и зачем их регистрировать?

Работа любого органа связана с определенной электрической активностью.

Не углубляясь в подробности просто спрошу: Вы, как пациент, относитесь к ЭКГ или ЭЭГ как к какому-то шаманству?

А ведь ЭКГ и ЭЭГ — это и есть запись той самой электрической активности (сердца и мозга соответственно). Вызванные потенциалы — тоже самое и даже проще. Вы знаете, что определенные участки головного мозга отвечают за определенные функции. В затылочной области, к примеру, зрительный центр. В височных областях центры, связанные с речью и слухом. К этим центрам идут «проводящие пути» — отростки нервных клеток, которые можно представить в виде кабелей, протянутых от органов чувств (глаз, ушей, кожи и т.д.) к центрам в головном мозге. Когда эти центры активно работают — в них возрастает электрическая активность.

Регистрация вызванных потенциалов — это не что иное, как фиксация этой самой активности, возникающей в ответ на целенаправленное раздражение каких-либо рецепторов (зрительных, слуховых, чувствительных и прочих).

В итоге, полученный результат помогает оценить функциональное состояние и определенных центров в головном мозге, и состояние проводящих путей.

Все элементарно. Понятна и диагностическая ценность подобного исследования. Так почему же регистрация вызванных потенциалов мало кому назначалась и мало кто о ней хоть что-то слышал (в отличие от той же МРТ, которую проводят не только по назначению врача, но и самостоятельно по любому поводу)? Ответить Вам на этот вопрос я затрудняюсь.

Как проводится регистрация вызванных потенциалов головного мозга?

На определенные участки головы (или в области позвоночника) наклеиваются электроды — они и будут регистрировать электрическую активность соответствующих центров.

В зависимости от вида регистрируемых потенциалов, производится стимуляция.

Для системы зрения (зрительные вызванные потенциалы) используют монитор со специальной динамически изменяющейся картинкой или очки со светодиодами.

Для оценки слухового анализатора на исследуемого надевают наушники, через которые подаются звуки (в виде «щелчков») определенных параметров. Кстати, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) часто сочетают с другим видом функциональной диагностики — аудиометрией (это объективная оценка слуха на специальной аппаратуре, которая проводится врачом-сурдологом).

Проводящие пути и мозговые центры отвечающие за чувствительность стимулируются легкими импульсами тока — ощущения несколько неприятны, но опасности ток никакой не представляет.

Есть еще много видов вызванных потенциалов. Можно оценить состояние вестибулярного аппарата (вестибулярные миогенные вызванные потенциалы), состояние памяти (когнитивные вызванные потенциалы Р300), вегетативной нервной системы (многим ведь ставился полумифический диагноз «вегето-сосудия дистония», но почему-то никто не проверял «тонус» той самой вегетатики с помощью вызванных потенциалов), определить изменения болевого порога при хронических болях и многое другое.

Само исследование занимает от нескольких минут до часа, в зависимости от типов регистрируемых потенциалов. Каких-либо дискомфортных ощущений исследования не вызывают. Разве регистрация ССВП (соматосенсорных вызванных потенциалов) проводится с помощью электрической стимуляции, что несколько неприятно. И не стоит приходить обследоваться после кропотливой укладки волос — электроды крепятся на голову с помощью специальной пасты, так что прическа будет безнадежно испорчена.

При каких заболеваниях и симптомах необходима регистрация вызванных потенциалов?

Выше уже говорилось, что это исследование нервной системы назначают крайне редко при всей его информативности. Ниже краткий список заболеваний и состояний при которых может быть рекомендована регистрация вызванных потенциалов.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

Акустические стволовые (слуховые) вызванные потенциалы (АСПВ)

У детей регистрация АСВП может проводится, а иногда и единственно возможна, во время наркоза.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

Когнитивные вызванные потенциалы (P300, MNN)

В отличие от предыдущих методов, исследование не может быть проведено у больных, с которыми не возможен адекватный контакт и которые не могу выполнять инструкции исследователя.

Тригеминальные вызванные потенциалы, R III ноцицептивный рефлекс, экстероцептивная супрессия жевательных мышц

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП)

Регистрация вестибулярных миогенных вызванных потенциалов часто дополняется проведение регистрации АСВП (акустических стволовых вызванных потенциалов).

Кожные симпатические вызванные потенциалы, вегетативные вызванные потенциалы (КСВП)

Как видно, список совсем не маленький. Несомненно, само подозрение на перечисленные заболевания или возникновение указанных симптомов требует самого серьезного внимания со стороны заболевшего и непременного посещения врача. Да и сам результат регистрации вызванных потенциалов требует отдельной трактовки лечащим врачом в совокупности с клинической картиной. Важно помнить, что любое обследование, так же, как и любая терапия (пусть и кажущиеся безобидными обезболивающие, например) должны быть к месту, чтобы не стать бесполезной тратой времени и денег. Собственно говоря, именно в этом и состоит работа грамотного врача.

В следующей части мы поговорим о другом относительно редком методе исследования нервной системы — о игольчатой и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Источник

Комплекс интима-медиа (КИМ)

Дальше – много «но», разных и в обилии, я бы даже сказал- «многоНОжие»…

Потому что все эти «но» режут без ножа.

Посудите сами: в мире имеется добрых полтора десятка производителей ультразвуковой аппаратуры, и у каждого- по нескольку моделей аппаратов, на которых работает огромное количество врачей ультразвуковой диагностики.

Кроме того, в попытках увидеть услышанное придумывают все новые технологии, улучшая, дополняя, настраивая, совершенствуя и оттачивая качество конечного результата- изображения с возможностью измерения.

А результаты-то могут выходить разные. Ведь на экране ультразвукового аппарата мы видим то, чего нет: мы видим слышимое. И в процессе превращения одного в другое возникает множество артефактов. Таким образом, на экране ультразвукового аппарата не менее половины информации не соответствует тому, что есть на самом деле!

Как же быть? И зачем такое исследование, в котором столько неправды?

Достоинства все-таки перевешивают недостатки.

И задача врача как раз найти в той области экрана, которую врач изучает, оптимальные условия для формирования изображения, осмотреть неоднократно интересующий объект с разных сторон и сформировать собственное впечатление о том, что же происходит под датчиком аппарата, а затем описать это словами, выразить в измерениях, проиллюстрировав несколькими картинками.

А как же точность современных технологий? Ведь какой простор для субъективизма: чуть в сторону датчик сместил, наклонил, повернул- и картинка не та!

И именно технологии позволяют не дать разгуляться произвольной трактовке увиденного на экране.

Поскольку тема данного поста- измерение комплекса «интима-медиа»- несколько слов о КИМ.

Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) рассматривают как важный маркер старения. Это один из критериев выраженности атеросклеротического поражения сосудов, ведь именно в этих слоях происходит «отложение холестерина», видоизменяя структуру, увеличивая толщину и уменьшая эластичность стенки сосуда. Но сразу возникает ряд вопросов: если данный показатель целесообразно измерять и контролировать, как это сделать правильно?

О чем это? О том, что в 1 случае из 17-18 один и тот же врач у одного и того же пациента не смог получить сходный результат при повторном исследовании. А при смене врача результат не сходился уже у каждого четырнадцатого. Да и отличались результаты иногда на 10-15%! И это при том, что все они измеряли по одной методике! А если методики немного разные?

Напрашивается вывод: чтобы контролировать с уверенностью, желательно, как минимум, делать это по одной и той же методике, оптимально еще и на одинаковом оборудовании и одним и тем же врачом. Для идеального результата нужно совпадение нескольких «но».

И еще одно «но»: даже совпадение трех условий: методика, аппарат, врач даст расхождение результатов в 1 случае из 17!

А велико ль расхождение? Оно довольно ощутимо: от 10 до 15% при неблагоприятном стечении обстоятельств. То есть примерно до 1/7.

Как же быть?! Как можно доверять столь субъективному исследованию, да еще и контролировать его результаты с уверенностью?

Так что и где измерять?

Мне попалась очень приятная статья на данную тему. Несмотря на то, что статья испещрена множеством специфических терминов, хочется ее немного процитировать:

«Толщина стенки может быть измерена в дистальной трети общей сонной артерии (ОСА), в области бифуркации ОСА, в устье внутренней сонной артерии (ВСА), справа и слева (по 12 сегментам), в зоне, свободной от атеросклеротических бляшек. Визуализация задней стенки в дистальной трети ОСА возможна практически в 100% случаев (тогда как качественная визуализация структуры стенки ВСА доступна лишь в 50-88% случаев), здесь артерия располагается близко к поверхности кожи, параллельно ей, и практически перпендикулярно УЗ-лучу, что обеспечивает высокую воспроизводимость измерений толщины интима-медиа (ТИМ) на этом участке. Прогностическая ценность для данной величины при оценке риска сердечно-сосудистых событий незначительно ниже, чем для средней ТИМ по 12 сегментам сонных артерий.»

Т.В. Балахонова, М.И. Трипотень, О.А. Погорелова.

Первое: об обилии методик измерений толщины комплекса интима-медиа (КИМ).

Второе: о стандартизации и воспроизводимости.

Отсюда следует третье: важно подробное описание методики измерения, чтобы врач, который будет изучать результаты или выполнять повторное исследование мог правильно сопоставить полученные результаты с результатами предыдущих исследований.

И четвертое: нужно технологическое решение, которое позволило бы получать не единичные измерения, а множество замеров в оговоренной зоне интереса. Таким образом, вероятность серьезных расхождений результатов будет минимальной.

Согласно одной из наиболее внятных методик измерения КИМ, зоной интереса служит задняя стенка общей сонной артерии (ОСА) на протяжении 1 см до места ее разветвления на наружную и внутреннюю.

Вручную можно измерить толщину КИМ в нескольких точках, при этом каждое измерение займет 1-2 секунды, потом нужно вычислить среднее арифметическое, а также найти максимальное значение… Хлопотно. Долго. Да и сколько точек реально измерить? Десять? Двадцать?

А методика подразумевает три измерения с каждой стороны: три в левой и три в правой сонной артерии, и вычисление средних значений с каждой стороны…

Современные ультразвуковые аппараты, которые «заточены» под измерение КИМ, предлагают автоматический режим определение толщины комплекса интима-медиа. В чем преимущества? Преимущества просты: технология позволяет произвести множество измерений и рассчитать среднее значение и максимальное значение толщины КИМ.

Возможно ли сделать это вручную? Возможно, конечно. Желающие могут прикинуть, сколько займет измерение 1200 размеров вручную.

А измерить можно и на протяжении 2 см (400 точек), и даже 3 см (599 точек) (на рисунках ниже).

И что в результате?

В результате вместо долгого, нудного и неэффективного ручного измерения нескольких точек с последующим подсчетом на калькуляторе мы получаем несколько размеров, полученных в автоматическом режиме как результат 1200 измерений!

А почему измерять нужно именно ту стенку, которая дальше от датчика? Ведь на передней стенке артерии тоже есть КИМ.

Измерить можно и КИМ ближней к датчику, передней стенки артерии. Но количество шумов и артефактов при этом будет существенно больше. И это связано с физикой процесса: когда датчик «видит» сигнал со стороны жидкости (кровь в сосуде), количество искажений существенно меньше, чем если тот же объект виден через ткани.

На одном из рисунков продемонстрирована меньшая информативность измерения КИМ передней стенки артерии: в просвете сосуда- жидкая кровь, и серые зоны в просвете сосуда- как раз артефакты (то, чего нет на самом деле).

На другом рисунке показано как выглядит КИМ на стенке сосуда, которая расположена ближе к датчику- разница заметна отчетливо: КИМ имеет якобы крайне неровный контур, обращенный в просвет сосуда, но это не совсем так, просто артефакты мешают правильно трассировать контур, создавая ошибку интерпретации.

Так в какой же области измерять толщину комплекса интима-медиа сонной артерии?

Мне импонирует технология автоматического трехкратного измерения толщины комплекса интима-медиа в дистальной трети общей сонной артерии на протяжении 1 см от зоны бифуркации по задней стенке артерии. Автоматический режим позволит на 1 сантиметре произвести 200 измерений.

Данная технология стандартизована, легко воспроизводима, понятна в описании.

Ведь далеко не всегда артерия имеет прямой ход, зачастую она изогнута, и получить уверенное изображение КИМ на протяжении даже 1 см трудно, а 2 или 3 см- зачастую вовсе не умещается на одном скане, получаются только отдельные участки, и непонятно, в каких местах их сшивать.

Структура КИМ тоже имеет значение. Цитата: «При утолщении стенки утрачивается двухслойность комплекса интима-медиа, увеличивается ТИМ, структура стенки может быть как гомогенной, так и гетерогенной, с появлением структур различной УЗ-плотности».

На рисунке в режиме увеличения хорошо видна структура КИМ. В некоторых зонах граница медии и адвентиции нечеткая.

Когда описание максимально подробное, то врач, который будет трактовать его, сам будет выбирать, на что именно обратить внимание: на максимальные или средние значения толщины КИМ, на изменения структуры комплекса. И контрольные исследования будут сравниваться наиболее адекватно, минимизируя ошибку.

И реже будет возникать вопрос: «КИМ так изменился или просто измерили иначе?»

А измерить, как я показал, можно весьма разные вещи, разными способами, в разных руках и на разном оборудовании.

Источник

Методы доклинической неинвазивной диагностики атеросклероза

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

17. Методы доклинической неинвазивной диагностики атеросклероза

В настоящее время среди всех возможных методов инструментальной и лабораторной оценки субклинических проявлений атеросклероза различных сосудистых бассейнов, особенно у лиц с суммарным риском 5–9 % по шкале SCORE, в стандарт обследования с позиций оценки уровня риска вошли три основных параметра:

1) признаки субклинического поражения сонных артерий (утолщение комплекса интимамедия и наличие бляшек); 2) признаки поражения сосудов нижних конечностей (снижение лодыжечно-плечевого индекса); 3) скорость распространения пульсовой волны, как интегральный показатель повышения сосудистой жесткости. Все эти параметры являются независимыми прогностическими факторами и могут выступать в качестве суррогатной точки в процессе лечения ССЗ и профилактики осложнений. В данном разделе также коротко обсуждается место дисфункции эндотелия в качестве ФР. Данный фактор не вошел пока еще в стандарты стратификации риска, но очевидно будет использоваться в качестве маркера сосудистого повреждения в ближайшем будущем.

Выявление признаков субклинического атеросклероза у лиц с лиц умеренно повышенным суммарным риском, может быть основанием для более агрессивной профилактической тактики.

17.1. Оценка субклинического атеросклероза сонных артерий

17.1.1. Методы оценки

Ультразвуковое исследование сонных артерий сегодня стало основным методом оценки состояния крупных сосудов в эпидемиологических и клинических исследованиях, благодаря тому, что обладает следующими преимуществами:

Стандартный протокол включает измерения на трех уровнях сосудистого русла и билатерально: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифукации по задней стенке общей сонной артерии (как наиболее отдаленной от датчика). Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) определяется как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике Pignoli и Salonen. Первая линия представляет собой границу между стенкой сосуда и его просветом (tunica intima), а вторая – прослойку коллагена по краю адвентиции (tunica adventicia). В дальнейшем рассчитывается средняя толщина КИМ как среднее из всех 12-ти измерений. Воспроизводимость данного индекса достигает 95 %. Используется датчик высокого разрешения (7,5 МГц).

Как в любой ультразвуковой методике, результаты теста в не которой степени субъективны, что делает необходимым условием выполнение исследования одним и тем же специалистом при оценке в динамике.

За повышение толщины КИМ принимают значения более 0,8 и менее 1,3 мм [253]. Локальные утолщения более 1,3 считаются свидетельством присутствия АСБ. В ряде рекомендаций принято считать утолщение КИМ начиная с 0,9 мм.

Помимо этого при данном исследовании возможна оценка диаметра общей сонной артерии в конце систолы и диастолы, что позволяет рассчитать индекс растяжимости артерии по формуле:
Р = СД – ДД/ДД/АДп,
где Р – растяжимость,
СД – систолический диаметр,
ДД – диастолический диаметр,
АДп – пульсовое АД.

17.1.2. Прогностическое значение

Утолщение КИМ является важным прогностическим маркером, о чем свидетельствуют данные Cardiovascular Health Study [254], где у больных с утолщением стенки сонных артерий наблюдался более высокий риск ИБС и МИ. Связь между наличием бессимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий у больных АГ и прогнозом изучена лучше и выявлена ассоциация АСБ в каротидных артериях с риском развития ИМ, инсульта и другой сердечно-сосудистой патологии [254–263]. Роттердамское исследование продемонстрировало значение утолщения КИМ сонных артерий как индикатора поражений других сосудов и независимого фактора сердечно-сосудистого риска [252].

17.1.3 Оценка наличия АСБ в сонных артериях

Оценка наличия или отсутствия АСБ в сонной артерии в комбинации с измерением толщины КИМ позволяет точнее диагностировать субклинический атеросклероз, чем только измерение КИМ. Критериями наличия АСБ в сонных артериях является локальное утолщение участка сонной артерии более, чем на 50 % в сравнении с окружающими участками или утолщение участка сонной артерии более, чем 1,5 мм с протрузией его в сторону просвета сосуда.

Учитывая ограниченность применения метода ультразвукового исследования сонных артерий в самой широкой практике измерение толщины КИМ и выявление АСБ в сонных артериях для диагностики доклинического атеросклероза наиболее целесообразно у лиц с промежуточной величиной сердечнососудистого риска (5–9 % по SCORE для стран высокого риска), естественно при отсутствии доказанной ИБС, заболеваний периферических артерий, цереброваскулярной патологии, СД и аневризмы брюшного отдела аорты). Кроме того, измерение КИМ и выявление АСБ целесообразно у пациентов, имеющих родственников первой линии с ранним развитием ССО (мужчины до 55 лет и женщины до 65 лет), лицам младше 60 лет хотя бы и с одним, но резко выраженным Ф Р, а также мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет, имеющих хотя бы 2 ФР ССЗ (особенно при наличии ожирения и/или АГ). Тест показан, если степень агрессивности терапии не ясна и требуется дополнительная информация о наличии субклинического атеросклероза или величине сердечно-сосудистого риска. Проведение теста для определения величины риска не целесообразно, если уже имеет место доказанный атеросклероз или если результаты исследования не повлияют на проводимую терапию.

На рисунке 5 представлено сравнение величин относительного риска развития осложнений ИБС у людей, не имеющих жалоб в течение 2-х летнего наблюдения в зависимости от результатов физикального и инструментального обследования. Наибольшей прогностической значимостью обладают положительный результат стресс-теста (ОР=3,7) и наличие стенотического шума на бедренных артериях (ОР=3,05). Наличие АСБ в сонных артериях занимает третью позицию (ОР=2,81), превосходя такой признак, как наличие АСБ в бедренных артериях (ОР=2,39) и утолщение КИМ сонных артерий более 0,63 мм (ОР=2,26).

Рис 5. Относительный риск развития осложнений ИБС у людей, не имеющих жалоб в течение 2-х летнего наблюдения в зависимости от результатов физикального и инструментального обследования [255].

17.2. Оценка жесткости сосудов как маркер риска

Жесткость сосудистой стенки – свойство, зависящее от количества эластических элементов в сосудистой стенке. Обратным понятием жесткости является термин податливости сосудистой стенки, характеризующий способность сосуда к увеличению объема в ответ на повышение АД. Золотой стандарт измерения жесткости – оценка скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). В отличие от СРПВ, индекс аугментации (ИА) и центральное давление являются косвенными маркерами повышения сосудистой жесткости. Однако они дают дополнительную информацию об отраженной волне. ИА представляет собой отношение отраженной волны от нижней части аорты и артериолярного дерева и первоначальной волны, генерируемой сердцем в самом начале аорты. ИА зависит не только от сосудистой жесткости, но и от ЧСС, АД, самой отраженной волны, роста испытуемого, а также процесса сопряжения между деятельностью ЛЖ и сосудов. В связи с этим ИА нельзя считать специфическим методом оценки сосудистой жесткости, так как он отражает более сложную функцию сосудов [264].

17.2.2. Методы оценки

Все неинвазивные методы оценки сосудистой жесткости являются косвенными и оценивают некоторые суррогатные параметры, которые определяются жесткостью. Они включают три основных метода – СРПВ, анализ формы пульсовой волны на крупных артериях, а также прямое измерение взаимоотношений давления и диаметра сосуда.

В клинике в основном используется два подхода, которые являются доступными и могут быть выполнены вне специализированной лаборатории:

СРПВ представляет собой региональный показатель сосудистой жесткости. Этот параметр зависит от эластического модуля стенки артерии, ее геометрии (радиус и толщина стенки), а также плотности крови и уровня давления. Измерение включает оценку времени прохода пульсовой волны по анализируемому сегменту сосуда и расстояния между точками регистрации пульсовой волны. Метод считается золотым стандартом оценки сосудистой жесткости, так как имеет высокую прогностическую ценность как индикатор поражения органов-мишеней. Показатель СРПВ входит в официальный перечень рекомендуемых обследований больного с АГ для оценки степени риска, технически прост и объективен.

СРПВ более 12 м/с считается патологической и свидетельствует о существенном поражении сосудистой стенки.

Существует достаточно простой методический подход оценки жесткости артерий по расстоянию от зубца Q на ЭКГ и исчезновению тонов Короткова. Подобная функция встроена в некоторые приборы для суточного мониторирования АД и дает информацию, приближенную к показателю СРВП (Novacor). Метод может использоваться в эпидемиологических исследованиях. Его преимуществом является полная независимость результата от исследователя.

Методы регистрации пульсовой волны основаны на так называемой аппланационной тонометрии (Sphigmacor). Эта методика основана на представлении о том, что при сдавлении сосуда трансмуральное давление равно внутрисосудистому. Датчик располагают на поверхностно лежащем сосуде (например, на лучевой артерии) и сдавливают сосуд (не слишком сильно, чтобы не нарушить гемодинамику). Важно иметь твердую основу под сосудом (костные образования), что хорошо достигается при лоцировании лучевой или бедренной артерии. Труднее это выполнить в отношении плечевой артерии, которая располагается между сухожилиями, или для сонной артерии, под которой имеется жировая ткань (но считается возможным). Оптимальным местом регистрации с точки зрения физиологии является сонная артерия, которая ближе всего к аорте, но даже для сонных артерий справедлив феномен амплификации и расчет центрального АД требует поправки.

ИА рассчитывается по записи кривой давления на сонной артерии как отношение отраженной волны (давления аугментации) к пульсовому АД. В большинстве современных систем это делается автоматически путем компьютерного анализа. При наличии современного оборудования (Sphigmacor и др.) оценка индекса аугментации и центрального АД является достаточно простой методикой, требующей минимальных навыков.

17.2.3. Жесткость сосудов как ФР

В последнее время появились сообщения о прогностической значимости показателя СРПВ. J. Blacher с соавт. в 1999 году опубликовали данные об обследовании более 700 пациентов АГ и патологией почек, где показали, что скорость распространения пульсовой волны может служить независимым маркером сердечно-сосудистого риска. В дальнейшем было установлено, что этот показатель является предиктором коронарных событий [260]. Группой Laurent в 2001 и 2003 гг. было показано увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности, а также риска инсульта у пациентов АГ по мере нарастания СРПВ [264]. Ряд исследователей продемонстрировал негативную прогностическую роль повышения СРПВ у пожилых, а недавно это было показано для популяции в целом [259]. При этом во всех этих исследованиях СРПВ выступала как более сильный прогностический фактор, чем уровень АД, в том числе пульсового. Причины столь существенной связи между жесткостью сосудистой стенки и прогнозом также двояки. С одной стороны, повышение жесткости ведет к росту центрального АД и повышению нагрузки на жизненно важные органы. С другой стороны, повышение СРПВ может отражать атеросклеротический процесс, так как замещение эластина коллагеном и пролиферация гладкомышечных клеток ускоряет процессы атеросклероза.

Метаанализ 11 исследований свидетельствует о том, что простое измерение СРПВ между сонной и бедренной артериями обладает независимым от традиционных ФР прогностическим значением [264].

17.3. Оценка субклинического атеросклероза сосудов нижних конечностей

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) является достаточно простым методом раннего выявления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, который также дает возможность оценки тяжести этого поражения. Определение ЛПИ осуществляется путем измерения уровня САД при допплерографии плечевой, заднеберцовой артерий и тыльной артерии стопы. Наиболее высокий уровень САД на одной из четырех артерий стопы должен быть разделен на максимальное САД, измеренное на плечевых артериях. Полученная величина и является значением ЛПИ.

ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плече

(например, САД на лодыжке равно 140 мм рт.ст., а на плечевой артерии – 110 мм рт.ст., следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1,27)

Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной.

ЛПИ>1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей (артерия плохо поддается компрессии). Это характерно, в частности, для больных СД с явлениями медиакальциноза Менкеберга. В ряде случаев у этих пациентов медиакальциноз делает невозможным пережатие артерии и измерение ЛПИ.

Источник